EHC 2023

Van 6 tot en met 9 december 2023 vindt in Barcelona het 17e European Headache Congress (EHC) plaats. Het is ons een bijzonder genoegen u voor dit congres uit te nodigen.

Via onderstaand formulier kunt u uw persoonlijke gegevens en wensen doorgeven. U wordt in de periode voorafgaand aan het congres op de hoogte gehouden van belangrijke ontwikkelingen. Meer informatie over de EHC 2023 vindt u hier.

Vul hier uw gegevens in

Achterna(a)m(en) zoals vermeld in paspoort: (verplicht)

Voorna(a)m(en) zoals vermeld in paspoort: (verplicht)

Roepnaam: (verplicht)

Titel: (verplicht)

Geslacht: (verplicht)

E-mailadres: (verplicht)

Mobiel nummer:

Wat is uw functie? (verplicht)

BIG-nummer: (verplicht)

Congresregistratie:

Ik verzorg mijn eigen registratie

Ik kies ervoor dat Teva Nederland mijn registratie verzorgt

Opmerkingen en/of bijzonderheden, bijvoorbeeld speciale dieetwensen:

Hierbij geef ik toestemming:

om mijn gegevens (naam, voornaam, instelling) op te nemen in de bevestigingsbrief die alle deelnemers voor vertrek ontvangen.

Instelling/ziekenhuis: (verplicht)

Adres: (verplicht)

Postcode: (verplicht)

Plaats: (verplicht)

CGR-regeling:

50% zelf voldoen

100% zelf voldoen

Ik ontvang graag nieuws van Teva Nederland per email en blijf op de hoogte van belangrijke ontwikkelingen over producten en diensten die waar mogelijk aansluiten op mijn vakgebied.*

Ja, ik geef toestemming

Ik ga akkoord met de annuleringsvoorwaarden**:

Akkoord

*Meer informatie over de verwerking van uw persoonsgegevens vindt u hier
**Annuleringsvoorwaarden: Tot 24 juli 2023 kunt u kosteloos annuleren, daarna zijn wij genoodzaakt 50% van de totale kosten in rekening te brengen.

CGR regeling:
Verrekening vindt plaats volgens de CGR-regelgeving (tenzij u ervoor kiest 100% zelf te betalen.)

MIG-NL-NP-00601