Inschrijving EAHP 2022

Achterna(a)m(en) zoals vermeld in paspoort: (required)

Voorna(a)m(en) zoals vermeld in paspoort: (required)

Geslacht: (required)

Roepnaam: (required)

Titel: (required)

E-mailadres: (required)

Mobiel nummer: (required)

Registratie congres:

Ik draag zelf zorg voor de registratie

Teva Nederland draagt zorg voor de registratie

Wanneer u speciale dieetwensen (vegetarisch, allergie) heeft kunt u deze hier noteren:

ICE gegevens:

Hierbij geef ik de toestemming:

om deel uit te maken van de EAHP Whatsapp groep om praktische informatie te delen.

Hierbij geef ik de toestemming:

om mijn gegevens (naam, voornaam, instelling) op te nemen in de bevestigingsbrief die alle deelnemers voor vertrek ontvangen.

Instelling/ziekenhuis:

Adres: (required)

Postcode: (required)

Plaats: (required)

BIG-registratie nummer:

CGR-regeling:

100% zelf voldoen

50% zelf voldoen

Factuuradres (indien afwijkt van bovenstaand adres) Adres:

Postcode:

Plaats: