EAN 2024

Van 29 juni tot en met 2 juli 2024 vindt in Helsinki het 10e Congress of the European Academy of Neurology (EAN) plaats. Het is ons een bijzonder genoegen u voor dit congres uit te nodigen.

Via onderstaand formulier kunt u uw persoonlijke gegevens en wensen doorgeven. U wordt in de periode voorafgaand aan het congres op de hoogte gehouden van belangrijke ontwikkelingen. Meer informatie over de EAN 2024 vindt u hier >

Vul hier uw gegevens in

Achterna(a)m(en) zoals vermeld in paspoort: (verplicht)

Voorna(a)m(en) zoals vermeld in paspoort: (verplicht)

Roepnaam: (verplicht)

Titel: (verplicht)

Geslacht: (verplicht)

E-mailadres: (verplicht)

Mobiel nummer:

Wat is uw functie? (verplicht)

BIG-nummer: (verplicht)

Congresregistratie:

Ik verzorg mijn eigen registratie

Ik kies ervoor dat Teva Nederland mijn registratie verzorgt

Opmerkingen en/of bijzonderheden, bijvoorbeeld speciale dieetwensen:

Hierbij geef ik toestemming:

om mijn gegevens (naam, voornaam, instelling) op te nemen in de bevestigingsbrief die alle deelnemers voor vertrek ontvangen.

Instelling/ziekenhuis: (verplicht)

Adres: (verplicht)

Postcode: (verplicht)

Plaats: (verplicht)

CGR-regeling:

50% zelf voldoen

100% zelf voldoen

Ik ontvang graag nieuws van Teva Nederland per email en blijf op de hoogte van belangrijke ontwikkelingen over producten en diensten die waar mogelijk aansluiten op mijn vakgebied.*

Ja, ik geef toestemming

Ik ga akkoord met de annuleringsvoorwaarden**:

Akkoord

*Meer informatie over de verwerking van uw persoongegevens vindt u hier
**Annuleringsvoorwaarden: Tot 17 april 2024 kunt u kosteloos annuleren, daarna zijn wij genoodzaakt 50% van de totale kosten in rekening te brengen.

CGR regeling:
Verrekening vindt plaats volgens de CGR-regelgeving (tenzij u ervoor kiest 100% zelf te betalen.)

MIG-NL-NP-00806